Fístulas perianales

F ÍSTULAS PERIANALES: REVISIÓN Y TRATAMIENTO QUIRÚRGICO MEDIANTE LASER DE CO2.

CLARA LONJEDO VIDAL. DVM. Spec.EaMIS. nºcol 2272.


INTRODUCCIÓN
Las fístulas perianales son una patología crónica, progresiva y debilitante. Se desarrolla una lesión ulcerativa, dolorosa y maloliente, que se debe a una destrucción local de tejido y una infección secundaria.(3)(4)

Puede desarrollarse con un único trayecto, con múltiples o con todo el tejido de alrededor de la zona perianal. (3)

Los tractos fistulosos varían de diámetro, profundidad y conexiones, aunque pueden extenderse hasta 360 grados alrededor del ano.(3)

Epidemiología
Afecta a perros de edad media-adulto, de los 4 a los 7 años. No existe predisposición sexual.
Se trata de una patología sobrerrepresentada en el Pastor Alemán pero que puede afectar a otras razas como: Setter Irlandés, Collies, Pastor ovejero inglés, Labrador, Bulldog inglés, Beagle, Boyero de berna, Spaniels y cruzados (3)

Patogenia
Las fistulas perianales, también conocidas como forunculosis anal, son una patología aún desconocida de la cual no se conoce una causa definitiva, puesto que estamos ante un proceso complejo y multifactorial.(4)

Originariamente, se pensaba que principalmente, se debía a cuestiones anatómicas como una mala conformación de la región anal-perianal, incremento de la densidad de las glándulas apocrinas, cola en base ancha, cola corta .Y otras causas como trauma o reacción por cuerpo extraño (4)(3). Dichas características anatómicas hacen que el sudor, la humedad y las bacterias de las heces, la mucosa rectal y las secreciones de los sacos anales, se acumulen en la región perianal. Todo esto va a dar lugar a una infección e inflamación de toda la región perianal y aneja.(4)

Existen diversas hipótesis en cuanto a lo que se produce, en relación a las diversas etiologías:
-Infección e impactaciones de los senos y las criptas.
-Inflamación y necrosis de las glándulas apocrinas.
-Infección de las glándulas circundantes de los folículos pilosos.
-Infección o absceso de las glándulas.
-Expansión de una infección en las glándulas.(2)

El Hipotiroidismo se consideró como posible causa, aunque en un estudio, a pesar de la estimulación tiroidea, no hubo ninguna diferencia entre perros sanos y con fístulas, en las concentraciones de IgA (2)

Actualmente se piensa más en una base inmunomediada, ya que se ha visto una respuesta a inmunomoduladores e inmunosupresores como prednisolona, azatioprina, ciclosporina y tracolimus.(2)(4)

Por tanto, en los últimos años, se ha centrado la búsqueda entre una relación en la IBD y la dermatitis ulcerativa perianal, que se trata de un proceso similar a la enfermedad de Crohn. En humana, existe una asociación entre la alergia alimentaria y la enfermedad de Crohn. En el perro, además de existir una fuerte correlación entre la alergia alimentaria y la colitis, se ha relacionado también con aparición de fístulas perianales (3).

Los pastores alemanes con forunculosis anal, comúnmente, tienen evidencias histológicas de colitis. Una hipótesis es que los mecanismos de modulación enterales (antígenos dietarios, bacterianos y superantigenos) se encargan de iniciar la forunculosis anal (3).Se trata de una especulación interesante, teniendo en cuenta que los pastores alemanes con fístulas, comúnmente tienen IBD. Incluso se especuló si los pastores alemanes tenían algún tipo de defecto en su sistema inmune, pero no se encontró evidencia de ello en los estudios realizados.(3) Aunque se ha visto en los pastores alemanes que presentan un alelo DLA-DRB1*00101 tienen 5 veces más fistulas anales que los que no lo presentan.(1)

Otro factor que se ha propuesto como iniciador de éstas fistulas es la foliculitis estafilocócica.(3)


Histopatología
Las forunculosis tempranas muestran una reacción inflamatoria en los apéndices epidérmicos, aunque sin ulceración epidérmica concomitante.

En función del grado de afectación podemos ver presente una ulceración epidérmica superficial y una celulitis arborizante.

Los tractos son de tejido epitelial escamoso, que se encuentran infiltrados de una mezcla de linfocitos, células plasmáticas, macrófagos, neutrófilos y eosinófilos.

A medida que progresa, los linfonodos perineales, desarrollan una fibrosis granulosa.(3)

Signos clínicos
Normalmente para poder realizar una buena exploración será necesaria una sedación e incluso una anestesia general debido al carácter doloroso de esta patología.

Además será necesario pelar toda la zona para ver la severidad y extensión del caso, así como el grado de interconexión, además de canular con SSF estéril, incluyendo los sacos anales, ya que nos puede revelar fistulas que no conocíamos.

En el examen físico podemos observar:
-Tenesmo
-Disquecia
-Hematoquecia
-Constipación
-Diarrea
-Incremento de la frecuencia defecación
-Descarga perianal purulenta y/o sanguinolenta
-Automutilación
-Dolor perianal
-Lamido perianal
-Mal olor
-Cola baja
-Pérdida de peso

Es importante observar si hay estrechamiento del ano y del recto, en el caso de que haya estenosis rectal o hernia perianal el pronóstico empeora.(3)


Diagnósticos diferenciales

-Absceso de las glándulas anales
-Adenoma perianal
-Adenocarcinoma de los sacos anales
-Carcinoma de las células escamosas
-Neoplasia rectal
-Infección bacteriana
-Micosis
-Oomycosis(3)

TRATAMIENTO MÉDICO
La ciclosporina oral es un tratamiento que ha resultado efectivo en varios estudios, para las fístulas perianales. Se utilizan dosis de entre 4 y 8 m/kg PO cada 24 o cada 12h.(5)

También ha resultado efectiva la combinación de ciclosporina con ketoconazol, se puede producir una reducción de la dosis de la ciclosporina, con la siguiente pauta: ketoconazol (5.1-11mg/kg) y una dosis de ciclosporina (2.5-5.5mg/kg) o dos (1.9-3.5mg/kg) al día, se ha visto una resolución de los signos clínicos en todos los perros a las 9 semanas.(5)

Además de un manejo de higiene y dietético:

-Higiene: Es muy importante mantener el área de las fístulas depilada, limpia y seca, esto puede reducir el exudado purulento, desbridar el tejido necrótico, eliminar el pelo que se encuentre dentro de lesión y disminuyendo el dolor.

-Dieta: Utilización de una dieta con una proteína alternativa, debido a la asociación frecuente de colitis y fístulas, que se produce en el pastor alemán, o bien utilizar una dieta alta en fibra, puesto que en algunos casos se ha visto un componente relacionado con la alimentación.(3)

PREPARACIÓN DEL PACIENTE.
Debemos preparar al paciente de un modo lo más aséptico posible. Muchas veces será necesaria una ligera sedación para llevar a cabo estos procesos ya que la zona fistulosa será dolorosa y estará inflamada lo que dificultará el manejo del animal.

En primer lugar deberemos realizar un vaciado de recto y colón mediante el uso de laxantes y enemas. Deberemos además vaciar manualmente las glándulas perianales para evitar la contaminación del campo quirúrgico y por lo tanto el riesgo de complicaciones secundarias.
El rasurado de la zona debe hacerse con sumo cuidado ya que la zona perianal fistulosa estará dañada y estará fácilmente irritada.

Es importante posicionar al animal decúbito ventral con las extremidades traseras extendidas y la cola asegurada dorsalmente a la espalda. Normalmente además del rasurado debemos proceder al vendaje de la misma con papel de aluminio o con venda cohesiva para aislar la zona de pelos.

En ciertas ocasiones se procede a la profilaxis con antibioterapia para cubrir GRAM – y anaerobios como puede ser una cefalosporina de 1º generación o ampicilina junto con amino glucósidos, fluoroquinolonas o metronidazol.(6)


ANATOMÍA QUIRÚRGICA
El recto es el segmento del intestino grueso que atraviesa el canal pélvico que acaba desembocando en el ano. Está inervado por las fibras nerviosas neurovegetativas (que discurren dorsal a la próstata en machos) del plexo pélvico. Éstas se componen de los nervios pélvicos (parasimpáticos) y el nervio hipogástrico (simpático) (6).
La parte caudal del recto está sujeta medialmente por los músculos elevadores del ano, lateralmente por los músculos coccigeos. El límite caudal lo marca el músculo del esfínter anal externo (músculo esquelético) que junto con el interno (músculo liso) controla la defecación. El esfínter anal interno está inervado por ramas parasimpáticas del nervio pélvico mientras que el externo está inervado por fibras motoras de los nervios hipogástricos. El único nervio voluntario que llega al esfínter anal externo viene de ramas caudales de los nervios pudendos. Los sacos anales se sitúan situan entre estos dos músculos.

El principal aporte sanguineo del recto lo constituye la arteria rectal craneal (rama de la arteria mesentérica caudal)Los vasos linfáticos del canal anal y del recto drenan cranealmente en el ganglio ilíaco medial.

El canal anal se divide en tres zonas: cilíndrica, intermedia y cutánea. La zona más interna (cilíndrica) se compone de pliegues longitudinales de mucosa y submucosa donde se albergan los senos anales que terminan en sacos ciegos. La zona intermedia constituye la línea ano cutánea, mientras que la interna o cutánea se compone de pelos muy finos, glándulas sebáceas, circumanales y sudoríparas apocrinas. (7)

TRATAMIENTO QUIRURGICO
Los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de fistulas perianales incluyen escisión quirúrgica directa de los senos y trayectos fistulosos, criocirugía, desbridamiento quirúrgico con cauterización química, amputación de la cola, desbridamiento y fulguración del tejido enfermo y escisión con láser.

Otras técnicas como la citotoxicidad, ablación química con nitrato de plata, fenol, o peróxido de hidrógeno no suelen ser recomendadas a largo plazo para pacientes con esta enfermedad.

En todos los casos, el tejido enfermo debe ser evaluado por histopatología para descartar patologías tipo neoplasias antes de decidir el tipo de cirugía. (10)

RESECCIÓN
La escisión completa de los tractos sinuosos en el área perianal es un método común para tratar las fistulas. Los sacos anales se afectan de modo secundario por lo que la saculectomía está recomendada..Las complicaciones pueden ser recurrentes, riesgo de incontinencia fecal, formación de estenosis, dehiscencia. (10)

CRIOCIRUGÍA
Consiste en la aplicación de oxido nitroso o nitrógeno liquido sobre el tejido perianal afectado.Los tractos fistulosos son incididos y abiertos y el tejido enfermo se expone en un ciclo rápido doble de congelación lenta.

Las ventajas de la criocirugía consisten en eliminación del dolor por destrucción de las terminaciones nerviosas, mínima hemorragia y preservación de la función del esfínter.

Algunos estudios apuntan a recurrencias de hasta 45%.Otras complicaciones incluyen estenosis anal (11-47%) e incontinencia fecal (0-16%). (10)
FULGURACIÓN
Se utiliza en perros con fistulas superficiales.Es un mecanismo que deshidrata el tejido mediante altas frecuencias electrónicas.

Las ventajas de la fulguración incluyen poco tiempo quirúrgico, buena hemostasis, hospitalización innecesaria, mínima incontinencia.

El mayor inconveniente es la recurrencia, en un estudio 70% de los perros tratados fueron reintervenidos o eutanasiados. 23% tuvieron incontinencia y 17 % tuvieron excelentes resultados.(10)

CAUDECTOMIA
Se recomienda junto con la cirugía para mejorar la ventilación, disminuyendo la contaminación fecal. Esta técnica puede incluir la resección dérmica de los pliegues cutáneos de alrededor de la cola.La cola se desarticula a nivel de la segunda o tercera vertebra coccígea.

En un estudio de 25 perros, nuevas fistulas aparecieron en 5 de los perros así como complicaciones como dehiscencia de la sutura. Por razones estéticas muchos dueños se oponen a este procedimiento.(10)

LÁSER
Existen diferentes tipos de láser para la el tratamiento quirúrgico o conservador de las fístulas. La elección del láser se hará en base a la gravedad del proceso, la experiencia del cirujano, los recursos disponibles y la cronicidad de la lesión.

Hay que elegir una longitud de onda apropiada para una profundidad de penetración correcta.

En términos generales las diversas longitudes de onda de cada láser son mediadoras de analgesia y tienen poder antiinflamatorio.

El láser quirúrgico ha sido empleado en medicina humana durante más de 35 años, en cambio en el ámbito veterinario no ha sido hasta esta pasada década que ha aumentado su uso. Además de las mejoras tecnológicas, tamaños más reducidos, mantenimiento, formación y coste, se ha estudiado el beneficio del uso de esta técnica quirúrgica, prefiriéndose por grandes cirujanos de la veterinaria moderna.

En cuanto al funcionamiento del láser todos los tipos quirúrgicos tienen una estructura similar: tubo que contiene el gas (CO2 por ejemplo), unos espejos que direccionan el rayo de manera unidireccional fuera del tubo, un sistema de distribución (brazo articulado o fibra óptica) que transporta el rayo desde el tubo al paciente, y una pieza de mano que permite el dibujo en el tejido. Las moléculas en el tubo se cargan con la corriente eléctrica y desprenden energía (fotones) al intentar el retorno a su estado de reposo. Cada molécula libera un fotón con una longitud de onda específica (monocromática) (por ejemplo 10,6ug CO2). Esta longitud es ideal para la cirugía de tejidos blandos ya que se absorbe en las moléculas de agua (85% del contenido en tejidos blandos) y apenas penetra pasado el punto de impacto. El rayo enérgico pasa a calor en el punto a tratar, instantáneamente hierve el agua intracelular y causa la vaporización de la célula, la cual desaparece en forma de humo. El agua, la hemoglobina, melanina y ciertas proteínas absorben variedad de longitudes de onda que resultan en un calentamiento del tejido. Conforme se calienta, la hipertermia mayor a 42ºC destruye los vasos resulltando en necrosis del tejido. A temperaturas entre 50 to 100ºC se da la coagulación.

El impacto del haz sobre el tejido es una función del “poder de densidad” (la potencia del haz dividido por el diámetro cuadrado de punto focal del haz). La mayoría de los equipos son sistemas de enfoque, donde el rayo alcanza su máxima intensidad unos milímetros más allá del sistema de distribución. Esto permite al cirujano realizar una acción u otra conforme se aleja o acerca al tejido. Esta es una de las ventajas del uso de láser en comparación con otro instrumental quirúrgico, ya que debido a esta virtud se puede cauterizar vasos de pequeño diámetro (hasta 1mm de diámetro) o fotovaporizar.
El láser permite incidir, crear una escisión y una ablación de los tejidos blandos.

Se debe tener en cuenta una serie de medidas de seguridad cuando se emplea el láser. En el caso de láser de CO2 se debe evitar el uso de alcohol para el limpiado aséptico de la zona (o esperar y asegurarse que se ha evaporado), para evitar incendiar la zona. Con los sistemas de enfoque del láser CO2, es complicado el riesgo de lesión ocular, pero el uso de gafas no se puede descartar. Se recomienda el uso de mascarillas que bloquean parículas (0.5um) así como de extractores de humo.

Principalmente existen dos modelos de unidades láser de CO2 que dependerán de su sistema de brazo: fibra óptica (flexible) o brazo articulado. La principal ventaja del modelo de fibra reside en la facilidad que el cirujano obtiene al manipular la pieza de mano hacia los diversos ángulos, sin embargo su coste es más elevado (puntas y fibra) y el mantenimiento es más complejo.

La mayoría de lásers funcionan con tres modos:

1)Pulsado: cada vez que se presiona el pedal se libera un rayo de láser de una duración e intensidad determinada (empleo para lesiones de menor tamaño).

2)Continuo: el rayo de láser emite fotones, siempre y cuando el pie permanezca en el pedal, en una intensidad determinada (resecciones de mayor tamaño).

3) Superpulsado: Cada vez que se presiona el pedal se liberan fotones con pausas ultra cortas inapreciables. Este modelo permite alcanzar una mayor intensidad con menor daño térmico de los tejidos cirundantes. Es el más usado en la cirugía de tejidos blandos.

La mayoría de láser ofrecen un output de 10-25 vatios. (12)

Láser de CO2: Existen numerosas ventajas sobre el uso de láser CO2 como resolución quirúrgica de una fístula perianal. Este tipo de láser es más accesible y da muy buenos resultados.

Se genera un menor sangrado además de tener un control de hemorragias (permite cortar y coagular hasta 0.6 mm diámetro previo secado).

Debido al sellado de nervios y axones hay un efecto analgésico que proporcionará una mejor recuperación. Gracias a la disminución en la extravasación de fluido por el sellado de vasos linfáticos se produce un menor edema. Al estar mayoritariamente constituidas por agua, las bacterias al igual que la mayoría de células la energía del láser de CO2 crea un efecto fototérmico que provoca su destrucción, mejorando de esta manera también la prevención de infecciones en el postoperatorio tratándose de un área ya contaminada (6). Dado el disminuido diámetro del láser con las distintas puntas se permite un corte preciso.

El éxito de la técnica de láser con CO2 además permite eliminar de forma eficaz el tejido necrótico y fotovaporizar el lecho de la herida para estimular la cicatrización por segunda intención.

Técnica: Se puede comenzar con el sondaje de las fístulas y la determinación de la profundidad y extensión del tracto necrótico.
La técnica se basa en la identificación de cada uno de los trayectos y su disección inicial mediante láser CO2 en “modo continuo o cw” con una potencia variable según el diámetro y profundidad el trayecto entre 12 y 20 watios para después fotovaporizar todo el tejido de superficie que debe ser eliminado en modo superpulsado

Los sacos anales serán eliminados siempre que estén involucrados en el trayecto fistuloso pues aunque no suelen ser la causa primaria de la fístula pueden empeorar la clínica.

Se emplearán puntas del calibre 0,4-0,8mm para eliminar cualquier zona necrótica de la piel alrededor de las zonas ulceradas. La zona de piel sana no debe de ser eliminada a diferencia de los trayectos fistulosos que sí deben ser recorridos minuciosamente, empleando puntas más pequeñas (de tamaño guisante) para los trayectos fistulosos más profundos (6). La punta de la pieza de mano se debe posicionar de 3 a 5mm de distanciadel tejido, dependiendo de la punta usada.

Las puntas del calibre 0,8-1,4mm se puede usar en modo pulsado (ráfagas de 20msegundos, 20 ciclos, 40%) o en modo CW (superpulsado) para tratar el lecho de la herida y fístula (se realiza una ablación en capas hasta alcanzar el tejido sano)(6).

Se eliminará la zona carbonizada con gasas humedecidas en SSF para irrigación. Tras el corte con láser se procede a la fotovaporización: se evapora el agua de la célula con la que interacciona el láser, incrementándose la temperatura tisular de 37ºC a 400ºC.

Las incisiones superficiales pueden dejarse para que cierren por segunda intención mientras que las más profundas se cierran a gusto del cirujano (sutura monofilamento reabsorbible) colocándose (o no) un drenaje penrose alejado del borde de la incisión (6).

Láser de Bioestimulación: Puede emplearse para fístulas superficiales incidiendo en el tejido alrededor de la fístula reduciendo la inflamación y el edema.
El láser de bioestimulación puede ser muy útil en los cuidados postoperatorios (alejándonos del borde de la incisión quirúrgica) para reducir el edema una vez tratado con láser Co2.
Un ejemplo de protocolo sería el siguiente (8):
-4W/1MIN /1000HZ
-4W/1,30MIN/2500HZ
-4W/1,30MIN/5000HZ

Láser Nd/YAG: Es una emisión láser en medio sólido. Emplea el dopaje con neodimio de cristales de óxido de itrio y aluminio teniendo una longitud de onda de1,064nm. Puede usarse en conjunto con laparoscopio y/o endoscopias. Penetra profundamente en los tejidos pigmentados por hemoglobina. Existen estudios donde se ha tratado con éxito las fístulas perianales con este tipo de láser. Mediante el uso de una punta de zafiro con un impulso en modo continuo de 13-15W se eliminaron fístulas de 20 perros cerrando la incisión de manera primaria. El éxito del estudio fue de un 95% en un periodo de seguimiento de 22,9meses. (9)

Láser de Diodo: Longitud de onda 810-830nm y 980nm.La profundidad de penetración de éste láser puede llegar a los 5 mm, a diferencia del láser de CO2 que es más superficial Se puede emplear con endoscopia rígida. Es útil para grandes resecciones si se necesita coagulación de grandes vasos. Se absorbe además de por el agua, por la proteína de la célula. Como consecuencia, es posible un daño térmico importante del tejido adyacente si se realiza una aproximación muy agresiva. (11)

Complicaciones post-quirúrgicas del Láser de CO2:
Han sido descritas ciertas complicaciones como seroma y edema que puede ser tratado con el láser de bioestimulación, además de incontinencia fecal.
El porcentaje de estas complicaciones aumenta si se ha realizado una resección en fistulas que han tardado tiempo en tratarse y se encuentran muy infectadas, si se extirpan más de 4 cm o los últimos 1.4 cm de la parte terminal del recto, si se han dañado nervios perianales o si más de la mitad del esfínter anal externo ha sido alterado.(2)

Cuidados Post-operatorios para pacientes tratados con láser.

En principio, deben realizarse limpiezas diarias de la herida mediante un antiséptico tipo clorhexidina o povidona yodada diluido 1/10. Podría requerirse en algunas ocasiones antibioterapia para Gram-, así como antiinflamatorio no esteroideo durante los siguientes días. Los cuidados del propietario deben limitarse a prevención del lamido en la zona de la herida utilizando collar isabelino. Ya que el propietario observará una recuperación más precoz que con otras técnicas. Por último el control de las heridas deben realizarse cada 2-4 semanas.(2)

REFERENCIAS

(1)Kennedy L.T. O'Neil,T.House A, et al.Risk of anal furunculosis in German Shepherd is associated with the major histocompatibiity complex.Tissue antigens 2008;71(1):51-56.
(2)Gary W.Ellison.Perianal fistulas/Anal farunculosis: A medical diseasee that sometimes needs surgery.
(3) Adam P.Patterson, Karen L.Campbell.Managing anal furunculosis in dogs.Compendium Contin Educ Vet.May 2005
(4)Jason Pieper, Lindsay McKay. Perianal fistulas.Compendium Contin Educ Vet.September 2011
(5) T.M.Archer, D.M.Boothe, V.C.Langston, C.L.Fellman, K.V.Lunsford ,A.J.Mackin. Oral
cyclosporine treatment in dogs:A review of the lierature.JVIM 2014;28:1-20
(6) Bert A. Shelley, DVM, MS. The Veterinary Clinics Small Animal Practice 32 (2002) 621 637 . Use of carbón dioxide laser for perianal and rectal surgery.
(7). Theresa Welch Fossum, Cirugía en Pequeños Animales. 3ª edición.2009.Elsevier Mosby.
(8) Case Study Prepared By: John C. Godbold Jr., DVM Jackson, Tennessee (Companion Therapy Laser ).
(9) Ellison GW. Bellah JR, Stubbs W. Treatment of perianal fistulas with ND/YAG laser- Results of 20 cases. Vet Surg 1995; 24: 140-147
(10)Karen M.Tobias.DVM MS DACVS, Spencer A.Johnston .Veterinary Surgery Small Animal.1ºedición. 2012.Elsevier Saunders.
(11) Joseph Harari DVM,MS, DACVS .Small animal surgery secrets.2º edition. 2004.Elsevier.
(12) ISRAEL JOURNAL OF VETERINARY MEDICINE Vol. 62 - No. 3-4 2007 Using the CO” laser for veterinary soft tissue surgery. Gans Z, RAMAT HASHARON VETERINARY CENTER, ISRAEL.
(13) Soft tissue application of lasers Timothy L. Holt, DVM*, Fred A. Mann, DVM, MS Soft tissue application of lasers Timothy L. Holt, DVM*, Fred A. Mann, DVM, MS Soft tissue application of lasers Timothy L. Holt, DVM*, Fred A. Mann, DVM, M. Department of Veterinary Medicine and Surgery, University of Missouri-Columbia, Veterinary Medical Teaching Hospital, 379 East Campus Drive, Columbia, MO 65211, USA Vet Clin Small Anim 32 (2002) 569–59.